Embolia pulmonare është bllokimi i një ose më shumë degëve të arteries pulmonare nga një material, i quajtur embolus, i cili mund të jetë i ngurtë (një mpiksje gjaku – tromb – i krijuar në një venë larg zemrës dhe mushkërive), i lëngshëm (për shembull, lëngu amniotik gjatë lindjes, ose palca e eshtrave pas një kocke të thyer) ose të gaztë (në rast të zhytjes ose plagëve depërtuese të qafës).
Në 95% të rasteve emboli fillon nga një trombozë e venave të thella të gjymtyrëve të poshtme (një mpiksje gjaku në venat e thella të këmbës ose legenit) e cila, duke u shkëputur, transportohet nga gjaku në pjesët e djathta të zemrës dhe, më në fund, në arterien pulmonare.
Tromboembolizmi pulmonar
Pengimi i qarkullimit të gjakut nëpër mushkëri dhe si pasojë rritja e presionit në seksionet e djathta të zemrës (në kontakt të ngushtë me qarkullimin arterial pulmonar) përcaktojnë simptomat dhe shenjat e embolisë pulmonare.
Shkaqet:
Shkaqet e formimit të trombit në venë përmblidhen nga e ashtuquajtura Triada e Virchow:
- Tendenca për të formuar mpiksje gjaku (hiperkoagulueshmëri);
- Pasiviteti fizik i zgjatur (që shkakton stazë venoze);
- Lëndimi i murit të enëve të gjakut (lëndimi endotelial).
Ka kushte të afta për të favorizuar fillimin e embolisë pulmonare:
Kongjenitale: Mutacioni i Faktorit V Leiden, mutacioni i gjenit të protrombinës, mungesa e antitrombinës III, proteina C, ose proteina S.
Të fituara: mosha e shtyrë, duhanpirja, obeziteti, neoplazitë aktive, sindroma antifosfolipide, hiperhomocisteinemia, terapia hormonale kontraceptive ose zëvendësuese, histori familjare ose patologjike në distancë për tromboembolizëm venoz, trauma, kirurgji, pushim të zgjatur në shtrat, udhëtime të gjata ajrore të kohëve të fundit, infeksione akute.
Të gjitha këto kushte plotësojnë të paktën një nga parametrat Virchow.
Simptomat dhe Shenjat:
Simptomat dhe shenjat e embolisë pulmonare ndryshojnë nga pacienti në pacient, në varësi të shkallës së pengesës (sasia e mpiksjes në arteriet pulmonare) dhe shëndetit të përgjithshëm të pacientit (për shembull, prania shoqëruese e sëmundjeve pulmonare, sëmundjeve të zemrës ose patologjive të tjera, duke përfshirë tumoret).
Në përgjithësi, shprehjet tipike të një emboli pulmonare janë si më poshtë:
Dispnea. Frymëmarrje e shkurtër, shpesh e shpejtë. Zakonisht shfaqet pas sforcimeve fizike, por në raste të rënda mund të shfaqet papritur edhe në pushim.
Dhimbje gjoksi. Të një tipi shtrëngues shtrëngues (nëse shprehet dhimbje në zemër) ose të një tipi piercing që rritet me frymëmarrjen ose kollën (nëse shprehja e infarktit pulmonar me acarim të mundshëm pleural).
Rrahjet e zemrës. Rrahje të shpejta të zemrës, të cilat gjithashtu mund të bëhen të parregullta.
Kollë dhe hemoptizë. Prania e gjakut në sputum pas kollitjes.
Sinkopa. Humbja e vetëdijes e cila zakonisht ndodh kur kemi të bëjmë me emboli të mëdha.
Vdekje e papritur. Nëse pengimi ndodh shpejt dhe prek arterien kryesore pulmonare dhe degët e saj më të mëdha, embolia pulmonare mund të shkaktojë shpejt vdekjen e personit të prekur.
Asimptomatike. Nëse pengimi ka të bëjë me degët dytësore të arteries pulmonare, sëmundja mund të vazhdojë pa asnjë simptomë.
Simptomat e përshkruara më sipër bëhen edhe më të dyshimta kur shoqërohen me simptomat e trombozës së venave të thella në gjymtyrët e poshtme (ënjtje, lëkurë të nxehtë dhe të kuqe, dhimbje dhe pamundësi për të lëvizur këmbën).
Diagnoza:
Meqenëse embolia pulmonare ka një gamë të gjerë manifestimesh, duke filluar nga mungesa e simptomave deri te shoku ose vdekja e papritur, është thelbësore të ruhet një nivel i lartë dyshimi për të mos humbur rastet klinike të rëndësishme.
Qasja diagnostike në pacientët me emboli pulmonare të dyshuar ndryshon sipas paraqitjes klinike:
Pacient hemodinamikisht stabil (pa hipotension arterial ose shenja shoku): një qasje që kombinon vlerësimin e probabilitetit klinik para testit të sëmundjes tromboembolike pulmonare (p.sh. rezultati Wells, rregulli PERC), testet laboratorike (D-Dimer) dhe imazhet diagnostike (angiografia CT me medium kontrasti ose shintigrafi pulmonare me ventilo-perfuzion);
Pacient hemodinamikisht i paqëndrueshëm (me hipotension arterial dhe shenja shoku): kur testet radiologjike nuk janë të realizueshme menjëherë, mjafton një diagnozë e supozuar e embolisë pulmonare që rezulton nga një dyshim i lartë klinik (p.sh. dispne e rëndë dhe shenja të trombozës së venave të thella në gjymtyrët e poshtme). Të shoqëruara me shenja ekokardiografike të dekompensimit akut të ventrikulit të djathtë të zemrës për shkak të hipertensionit pulmonar të papritur. Përballë një pacienti “të paqëndrueshëm” me emboli pulmonare të mundshme, përdorimi i barnave që shpëtojnë jetën (p.sh. tromboliza) justifikohet pa pritur një diagnozë të caktuar të sëmundjes.
Testet e disponueshme për të dyshuar, diagnostikuar dhe shtresuar prognozën e pacientit me emboli pulmonare.
Testet e gjakut: përqendrimi plazmatik i D-Dimerit, i cili është një produkt i degradimit të fibrinës, që tregon se një tromb është duke u lizuar; analiza e gazit të gjakut, e cila ju lejon të vlerësoni në mënyrë indirekte sasinë e mushkërive të hequr nga shkëmbimi i gazit; shënuesit e dëmtimit dhe mosfunksionimit të miokardit (troponina kardiake dhe BNP) që tregojnë nëse ka shqetësime në zemër.
EKG: jep informacion për gjendjen e barkushes së djathtë të zemrës dhe është e dobishme për të përjashtuar një infarkt miokardi.
Ekokardiograma: një ekzaminim që ju lejon të vlerësoni funksionin dhe madhësinë e pjesëve të duhura të zemrës, shenjat indirekte të hipertensionit pulmonar dhe që, rrallë, lejon vizualizimin e drejtpërdrejtë të embolisë.
Radiografia e gjoksit: ekzaminimi që mund të tregojë shenja klasike të reduktimit fokal ose zhdukjes së strukturës vaskulare, veçanërisht i dobishëm për të përjashtuar sëmundje të tjera që manifestohen me dispne (p.sh. pneumoni ose pneumotoraks).
Tomografia e kompjuterizuar e gjoksit (CT): lejon vizualizimin e drejtpërdrejtë të embolisë pas injektimit të kontrastit.
Shintigrafia e mushkërive me ventilo-perfuzion: me administrimin e sasive të vogla të barit radioaktiv, studiohet ventilimi i mushkërive (qarkullimi i ajrit) dhe perfuzioni (qarkullimi i gjakut). Në rastin e embolisë pulmonare do të jetë evidente “mospërputhja ventilo-perfusore”, pra zonat e mushkërive që marrin ajër por nuk furnizohen me gjak.
Mjekimi:
Objektivat e terapisë janë kryesisht tre:
Lehtësimi i simptomave duke administruar oksigjen dhe analgjezik dhe duke siguruar nivele normale të presionit të gjakut duke administruar lëngje dhe medikamente vazopresore.
Ndalimi i formimit të mpiksjes dhe parandalimi i çdo rikthimi embolik duke administruar antikoagulantë. Barnat antikoagulante që përdoren aktualisht janë: heparina e pafraksionuar (e administruar në mënyrë intravenoze); heparina me peshë të ulët molekulare dhe fondaparinux (të administruara në mënyrë subkutane); antikoagulantë të drejtpërdrejtë (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) ose warfarin (administruar nga goja). Kohëzgjatja e trajtimit varet nga gjendja e pacientit.
“Thyerja” e trombit me barna trombolitike te pacientët hemodinamikisht të paqëndrueshëm, të cilët kërkojnë reduktim të shpejtë të shkallës së obstruksionit të arteries pulmonare dhe mbingarkesës së ventrikulit të djathtë. Trombolitikët që përdoren aktualisht janë urokinaza, streptokinaza, tenekteoplaza ose, më shpesh, aktivizuesi i plazminogenit të indeve (rt-PA). Për shkak të rrezikut të lartë të gjakderdhjes, ilaçe të tilla përdoren vetëm në raste të përzgjedhura të pacientëve hemodinamikisht të paqëndrueshëm.
Masat e tjera terapeutike, veçanërisht të rëndësishme në rastin e kundërindikacioneve ndaj barnave të lartpërmendura, janë:
Embolektomia pulmonare kirurgjikale e cila konsiston në heqjen e tromboembolave nga mushkëritë me procedurë kirurgjikale (“zemër e hapur”);
Trombektomia perkutane e cila konsiston në fragmentimin mekanik të trombit dhe aspirimin e fragmenteve të tij me anë të kateterëve të pozicionuar në mënyrë perkutane; ky operacion është më pak invaziv se embolektomia kirurgjikale;
Vendosja e filtrit vena kava në venë kava inferiore. Është një suport i implantueshëm që “shotë” gjakun dhe parandalon migrimin e embolive në sistemin arterial pulmonar. Ky operacion zakonisht bëhet vetëm në ata pacientë që nuk mund të marrin antikoagulantë.
Nëse trajtimi fillon herët, prognoza është e mirë dhe shërimi është i plotë për shumicën e njerëzve. Perspektiva është më pak e mirë në rastin e një patologjie serioze që qëndron në themel të formimit të mpiksjes, siç është një tumor i avancuar.
Ndjekja dhe Parandalimi:
Pacientët me emboli pulmonare duhet të monitorohen, mundësisht në klinika të dedikuara për sëmundjen dhe të menaxhuara nga mjekë me përvojë, për sa vijon.
Komplikimet e hershme të embolisë pulmonare: emboli pulmonare e përsëritur ose progresion i embolisë pulmonare të diagnostikuar më parë, e cila mund të shkaktohet nga një dozë nën-terapeutike antikoagulante / pajtueshmëri e dobët me terapinë antikoagulante ose faktorë të tjerë (p.sh. sindroma e antitrupave antifosfolipide aktive ose kanceri).
Komplikimet e vonshme të embolisë pulmonare: zhvillimi i hipertensionit pulmonar kronik tromboembolik (CTEPH). Shumica e pacientëve që zhvillojnë CTEPH e bëjnë këtë në dy vitet e para pas embolisë akute pulmonare dhe diagnoza zakonisht dyshohet klinikisht për shkak të simptomave të vazhdueshme. Kjo gjendje kërkon një vlerësim kardiokirurgjik në një qendër eksperte për endarterektominë e mundshme pulmonare ose administrimin e barnave specifike.
Komplikimet që lidhen me terapinë e embolisë pulmonare, duke përfshirë gjakderdhjen dhe efektet anësore të barit.
Rivlerësimi periodik i rrezikut të përsëritjes së sëmundjes tromboembolike pulmonare (“rreziku trombotik”) dhe i gjakderdhjes që lidhet me terapinë (“rreziku hemorragjik”).
Parandalimi i trombozës së venave të thella ndihmon gjithashtu në parandalimin e embolisë pulmonare. Ne ju rekomandojmë që: ndaloni pirjen e duhanit; ndiqni një dietë të shëndetshme dhe pini shumë (dehidratimi kontribuon në mpiksjen e gjakut); ushtrohu rregullisht; shtrini këmbët ose bëni gjimnastikë duke qëndruar ulur nëse keni ndalur për një kohë të gjatë (për shembull gjatë udhëtimit); shmangni alkoolin, i cili rrit humbjen e lëngjeve.
